Documente ale C.F. Neamt

Declaratie RBPF

Subsemnatul ….……………………………………………….. farmacist-sef la:
Farmacia ________________________, din structura SC. _______________________
care detine Autorizatia de functionare nr._________________ din data _____________,
pentru evaluarea farmaciei privind respectarea Regulilor de bună practică farmaceutică, în conformitate cu Ordinul MS 75/2010, COCA 2011-2012 (HG 1389/2010) și Decizia CFR nr.1/2011.
 
Declar pe propria raspundere, urmatoarele :
  1. Personalul de specialitate al farmaciei se compune dintr-un numar de:
            -  Farmaciști               -
            -  Asistenti de farmacie -
 
     2. Programul de funcţionare al farmaciei este :
            L - V___________________
            S ________________
            D _______________
            Sărbători legale ______________________
 
    3. Oficine locale ale farmaciei:
         □ Nu are oficine locale
         □ Are oficine locale
         □ Oficinele sunt înregistrate pe Autorizatia de functionare.
 
 4. Activitate de receptura :
         □ farmacia are activitate de receptură functională
         □ farmacia nu are activitate de receptură
         □ a anunţat M.S și/sau CFR
         □ nu a anunţat M.S, CFR
 
5. Dosarul standard si dosarul cu proceduri :

          □în farmacie există dosarul standard, întocmit de farmacistul șef.
         
          □in farmacie exista dosarul cu proceduri ;
        
6. Farmaciştii din farmacie cunosc următoarele aspecte privind   eliberarea medicamentelor:
□ farmacistii cunosc modul de eliberare (cu sau fara reteta, regim special-psihotrope, stupefiante -) al medicamentelor din farmacie. Exista un sistem propriu de evidenta a retetelor retinute;
□ farmaciştii cunosc faptul că trebuie să ofere informaţii verbale si/sau scrise la eliberarea medicamentelor;
□ farmaciştii cunosc legislaţia şi condiţiile privind eliberarea medicamentelor în regim de urgenţă;
7. □ In oficină există, la dispoziţia pacienţilor, registrul de reclamaţii .
8. □ In oficina există condiţii pentru asigurarea confidenţialităţii discuţiei cu pacientul.
9. Exista elemente de identificare pentru fiecare persoană care eliberează medicamente
□ ecuson,
□ semnătura pe prescripţiile reţinute în farmacie .
 10. Pe fereastra farmaciei sunt afisate:
    □  orar,
    □ farmacii de garda sau cu orar prelungit (farmacia Ropharma 13 P.Neamt si Ropharma 32 Roman)
11. In farmacie exista un dosar cu legislatia specifica in vigoare.                   
        
Farmacist-sef,
                                     (nume, semnătura)                                                                                   Ştampila farmacie
 
ANEXA 1 la Declaratie
 
PERSONALUL DE SPECIALITATE (farmacisti)
 
Nr. crt. Numele si prenumele Numele unitatii unde este inregistrat al doilea loc de munca (daca este cazul) Adresa de email a farmacistului
1  
 		    
2  
 		    
     3      
     4      
     5      
     6   
 		    
 
COMPLETAT DE FARMACIST ȘEF: ..................................................................................
(Nume, prenume, semnătura, ștampila farmaciei )
               
 
DATA REEVALUĂRII   ...................
 
 
 
ANEXA 2  la  Declaratie
 
OFICINE LOCALE DE DISTRIBUȚIE
Nr. crt. Adresa Program de funcționare Farmacistul responsabil
1  
 		    
2  
 		    
3  
 		    
 
COMPLETAT DE FARMACIST ȘEF: ..................................................................................
(Nume, prenume, semnătura, ștampila farmaciei )
 
 
 
DATA REEVALUĂRII   ...................
 
 
 
 
 
 

Cerere RBPF

SC……………………………………………………………….………………………………..
Sediul social ……………………………………………………………………………………..
 
Subsemnatul(a)……………………..…….……….………., in calitate de farmacist sef  al Farmaciei …………………………………  rog sa dispuneti reevaluarea farmaciei   situate in localitatea……………………………..….., Str……………………………... Nr……, in vederea reavizarii Certificatului RBPF pe anul …………
 
Declar pe proprie răspundere:
         □   Nu există modificări față de ultima evaluare.
                                                                             
                                                                          Semnatura si stampila
 
□   Exista modificari de la ultima evaluare, care vor fi operate pe Certificatul RBPF :           
  • Schimbarea farmacistului sef:   ………………………………. a fost inlocuit(a) din data …………………… de noul farmacist sef……………….…………….;
 
  • Schimbarea nomenclatorului stradal : Farmacia S.C.  …………….…………………, situata in localitatea …………………….., Str. ………………………, Nr.
  • Schimbarea detinatorului de autorizatie: Farmacia ……………… …si-a schimbat detinatorul de autorizatie…………………….
 
              
  Data:                                                                                          Semnatura si stampila:

Cerere reluarea calitatii de membru CFR


 Către,
COLEGIUL FARMACIȘTILOR DINJUDEȚUL ___________
 
 
 
Subsemnatul/a _____________________________________________ cu domiciliul în ______________________________________________________________________________________,telefon__________________,e-mail ______________________________, posesor al Certificatului de membru al C.F.R. seria ________, cu numărul ____________, din data de ___________________, vă solicit prin prezenta reluarea calității de membru al Colegiului Farmaciștilor din România începând cu data de  _______________, activitate întreruptă din _____________________ pentru motivul __________________ _____________________________________________ .
Începând cu data _______________________ îmi exercit profesia de farmacist la ________________ ___________________________________________________, în calitatea de _______________________ .
Atașez în copie prezentei cereri următoarele documente:
  1. Certificatul de membru al Colegiului Farmaciștilor din România;
  2. Documentul atestator cu privire la achitarea cotizației de membru;
  3. Asigurarea de malpraxis valabilă;
  4. Dovada/Dovezile de îndeplinire a condiției de pregătire profesională continuă print-un număr de _______ puncte de Educație Farmaceutică Continuă.
 
Data
 		 Semnătură
 
 

Cerere suspendare a calitatii de membru CFR

                                                                                        
Înregistrat Colegiul Farmaciștilor din județul _______
Nr. _____  din ____________
 
 
Către,
COLEGIUL FARMACIȘTILOR DINJUDEȚUL ___________
 
 
 
Subsemnatul/a _____________________________________________ cu domiciliul în ______________________________________________________________________________________,telefon__________________,e-mail ______________________________,posesor al Certificatului de membru al C.F.R. seria ________, cu numărul ____________, din data de ___________________ angajat la ___________________________________________________________________________, în calitate de ___________________________________, vă solicit prin prezenta suspendarea calității de membru al Colegiului Farmaciștilor din România începând cu data de  _______________pentru motivul _______________________________________________________ .
Prin prezenta mă oblig ca înaintea reluării activității să informez Colegiul Farmaciștilor din România.
 
 
Data
 		 Semnătură
 
 
 

Transfer in alt colegiu teritorial

Înregistrat Colegiul Farmaciștilor din județul _______
Nr. _____  din ____________
 
 
Către,
COLEGIUL FARMACIȘTILOR DIN JUDEȚUL _____________
 
 
 
Subsemnatul/a _____________________________________________ cu domiciliul în ______________________________________________________________________________________, telefon__________________, e-mail ______________________________, identificat prin ___________ serie _____ număr ______________ emis la data ________________ de _______________,  având Codul Numeric Personal ________________________,  posesor al Certificatului de membru al C.F.R. seria ________, cu numărul ____________, din data de ___________________ cu cotizația anuală achitată până la data de  _______________, având un număr de _________ puncte de Educație Farmaceutică Continuă până la data de  ______________, vă solicit prin prezenta transferul, de la Colegiul Farmaciștilor din județul ___________________ la Colegiul Farmaciștilor din județul _________________________, începând cu data ____________ .
 
 
Data
 		 Semnătură
 
 

Cerere Certificat Profesional Curent

Înregistrat Colegiul Farmaciștilor din județul _______
Nr. _____  din ____________
 
 
Către,
COLEGIUL FARMACIȘTILOR DIN JUDEȚUL ___________
 
 
 
Subsemnatul/a _____________________________________________ cu domiciliul în ______________________________________________________________, telefon_________________, e-mail ______________________________, angajat la __________________________________________, în calitate de ________________________________, membru al Colegiului Farmaciştilor din România din anul _____________, posesor al Certificatului de membru al C.F.R. seria ____, cu numărul ____________, din data de ___________________, solicit eliberarea Certificatului Profesional Curent în vederea:
  Exercitării profesiei în afara granițelor României – Țară Destinație- ______________________________________
  Întocmirii dosarului  pentru  promovare profesională sau pentru ocuparea unui post de farmacist - ______________
  Întocmirii dosarului  pentru ocuparea unui post de farmacist șef - ___________________
  Înființare farmacie/drogherie în localitate - ______________________
 
 
Data
 		 Semnătură
 
 
 

Declaraţie pe propria răspundere privind inexistenţa unei situaţii de incompatibilitate


  
D E C L A R A Ț I E     P E     P R O P R I E
R Ă S P U N D E R E
 
 
 
Subsemnatul/a _____________________________________________ identificat prin ___________serie _____ număr ______________ emis la data ________________ de _______________, declar pe proprie răspundere în conformitate cu prevederile Codului Penal cu modificările ulterioare, privitor la falsul în declarații, că:
  1. Nu exercit profesia de medic;
  2. Nu am suferit nici o condamnare prevăzută în Legea 95/2006 cu modificările ulterioare;
  3. Nu exercit nici o ocupație de natură de a aduce atingereeticii profesionale sau a demnitățiiprofesiei de farmacist, ca:
    1. Comercializarea de băuturi alcoolice;
    2. Comercializarea de tigări;
    3. Colaborarea la vânzarea unor publicații care aduc atingere demnității sau eticii profesionale;
  4. Am depus jurământul profesional la absolvirea Facultății de Farmacie.
 
 
 
 
 
Data
 		 Semnătură
 
 
 
 

Cerere Certificat Membru

Înregistrat Colegiul Farmaciștilor din județul _______
Nr. _____  din ____________
 
Către,
COLEGIUL FARMACIȘTILOR DINJUDEȚUL______________
 
 
 
Subsemnatul/a _____________________________________________ cu domiciliul în ______________________________________________________________________________________,telefon__________________,e-mail ______________________________, născut/ă la data ______________ în localitatea ________________, identificat prin ________ serie _______  număr ________ emis la data de ____________ de ______________, având Codul Numeric Personal ________________________, prin prezenta rog a analiza dosarul în vederea emiterii Certificatului de Membru al Colegiului Farmaciștilor din România.
Sunt de acord a fi prelucrate datele cu caracter personal (informații și documentele) în conformitate cu legislația aflată în vigoare privitoare la exercitarea profesiei de farmacist; și a prelucrării datelor cu caracter personal în sistemul informatic al Colegiului Farmaciștilor din România, totodată îmi exprim acordul ca datele mele personale să:
  • Să fie partajate de către organizația operatoare, în beneficiul meu și în conformitate cu prevederile legale aflate în vigoare, cu:
    • Organizațiile parte a Colegiului Farmaciștilor din România și partenerii instituționali ai Colegiului Farmaciștilor din România;
    • Cu autoritățile publice naționale sau europene;
  • Să fie prelucrate, în format anonimizat, în scopuri manageriale sau de cercetare, de către:
    • Organizația operatoare;
    • Administratorii IT ai sistemului informatic al Colegiului Farmaciștilor din România, în vederea îmbunătății și eficientizării fluxurilor informaționale.
Am fost informat asupra:
  • Sistemului pentru implementarea prevederilor Regulamentului general pentru prelucrarea datelor personale al Uniunii Europene nr. 679/2016 dar și a prevederilor legislațiilor internaționale prin care îmi sunt:
    • Prezentate și respectate drepturile privind prelucrarea datelor mele personale;
    • Asigurate drepturile de a comunica on-line cu operatorul/operatorii datelor mele personale;
    • Prezentate scopurile prelucrării de date personale și a pachetelor de date;
    • Sunt puse la dispozitie informări și notificări privind prelucrarea datelor personale
Declar pe proprie răspundere că nu sunt membru al Colegiului Farmaciștilor în alt județ.
Atașez în vederea emiterii certificatului de membru al Colegiului Farmaciștilor din România următoarele documente:
  1. Prezenta cerere de înscriere în Colegiul Farmaciștilor din România;
  2. Documentele de atestare a profesiei de farmacist;
  3. Cazierul judiciar;
  4. Documentul care să ateste starea de sănătate corespunzătoare exercitării profesiei de farmacist, cu viza medicală;
  5. Declarație pe proprie răspundere privind situații de incompatibilitate;
  6. Documentul de identitate (act de identitate, etc);
  7. Certificatul de căsătorie;
  8. Dovada achitării taxelor, conform deciziilorColegiului Farmaciștilor din România:
    1. Taxa pentru înscrierea în Colegiul Farmaciștilor din România;
    2. Cotizația anuală de membru.
 
 
 
Data
 		 Semnătură